Fii Sanatos

Повреждение почки – достаточно распространенная травма, составляющая 1-5% от общего числа травматических повреждений. Может значительно варьироваться по степени тяжести – от относительно легких случаев до тяжелых поражений, представляющих опасность для жизни пациента. Мужчины страдают втрое чаще женщин. Любое повреждение почки рассматривается, как потенциально опасное, поэтому пациенты с такой патологией госпитализируются в урологическое, хирургическое или травматологическое отделение.

Причины

• падение с высоты на твердый предмет
• резкое сотрясение тела при прыжке
• удар в область поясницы
• огнестрельное или ножевое ранение
• травма почки вследствие медицинских манипуляций:
  • биопсии почки (забор кусочка почки через прокол кожи для исследования под микроскопом);
  • катетеризации мочеточника (введение тонкой пластиковой трубочки в мочеточник — орган, соединяющей почку с мочевым пузырем);
  • дробления камней в почке (метод разрушения камня в почке, основанный на использовании ударных волн, направляемых на камень через поверхность кожи).
• хронические заболевания почек (способствуют более тяжелой травме)
  • мочекаменная болезнь (образование камней в почках)
  • хроническое воспаление в почке
  • нефроптоз (опущение почки)
  • гидронефроз (расширение собирательных структур (та часть почки, куда оттекает готовая моча, чашечно-лоханочная система) почки)
  • аномалии развития почек:
    • подковообразная почка (нижние полюса почек срастаются, получается одна почка, напоминающая по внешнему виду подкову);
    • L-образная почка (нижние полюса почек срастаются таким образом, что по внешнему виду напоминают букву L);
    • дистопия почки (почка находится ниже обычного места, в полости таза, в паховой области).
  • опухоли почек.

Классификация 

В травматологии и урологии выделяют закрытые (подкожные, тупые) и открытые (проникающие) травмы почки. Различают следующие виды закрытых повреждений:

• ушиб. В почечной паренхиме возникают множественные кровоизлияния, макроскопический разрыв субкапсулярной гематомы отсутствует.
• субкапсульный разрыв без контакта с чашечно-лоханочной системой. Характеризуется наличием крупной субкапсулярной гематомы
• разрыв ткани и фиброзной капсулы почки с повреждением чашечно-лоханочной системы
• размозжение
• отрыв мочеточника, полное либо частичное повреждение сосудистой ножки
• контузия

Открытые травмы почки подразделяются на:

• резаные раны
• колотые раны
• осколочные ранения
• пулевые ранения и т. д.

При постановке диагноза уточняют зону повреждения почки:

• повреждение сосудистой ножки
• повреждение тела
• повреждение нижнего сегмента
• повреждение верхнего сегмента

Кроме того, указывают характер травмы (сочетанная, изолированная), наличие или отсутствие осложнений (осложненная, не осложненная). Оставайтесь рядом с нами на facebook:

Закрытые повреждения почки

Причиной закрытой травмы почки становится ушиб, падение, сдавление и другие воздействия, в результате которых возникает повышение давления жидкости (мочи и крови) в почке либо почка сдавливается между поперечными отростками позвонков и ребрами. Тяжесть повреждения зависит от таких факторов, как место приложения, направление и сила удара, индивидуальные особенности расположения почки по отношению к позвоночнику и нижним ребрам, степень развития мускулатуры, степень наполнения кишечника, количество паранефральной и подкожной жировой клетчатки, величина забрюшинного и внутрибрюшного давления. При предшествующих патологических изменениях (хроническом пиелонефрите, аномалиях развития, пионефрозе и гидронефрозе) целостность почки может нарушаться даже при незначительном травматическом воздействии. Степень повреждения может варьировать от мелких кровоизлияний в ткань почки до тотального разрушения органа.
Ведущими симптомами травмы почки являются боль и отек в поясничной области в сочетании с микро- или макрогематурией. Боли могут быть острыми, тупыми или коликообразными, нередко иррадиируют в паховую область. При тяжелых повреждениях наблюдается вздутие живота, повышение температуры, тошнота, рвота и симптомы раздражения брюшины, что может симулировать тупую травму живота. Кроме того, при травме почки может выявляться дизурия, боли внизу живота и признаки внутреннего кровотечения.

Различают 3 степени тяжести повреждения почки:

• При повреждениях легкой степени (ушибе) наблюдается незначительная кратковременная гематурия. Болевой синдром выражен умеренно. Общее состояние пациента ближе к удовлетворительному, признаки раздражения брюшины отсутствуют, околопочечная гематома не выявляется.
• При повреждениях средней степени тяжести боли умеренные, отмечается иррадиация в половые органы, паховую область и нижнюю часть живота. АД снижено, пульс учащен. Под кожей в поясничной области видна гематома. Нередко выявляется дизурия, в отдельных случаях – анурия. Урогематома может вызывать симптомы раздражения брюшины.
• При тяжелых повреждениях развивается шок. Боли сильные, макрогематурия профузная, длительная. Отмечаются нарастающие признаки внутреннего кровотечения.

Открытые повреждения почки

Причины и тяжесть открытых повреждений почки могут различаться. Особенно тяжелые травмы почек наблюдаются при огнестрельных ранениях, что обусловлено обширностью поражения, сложной конфигурацией раневого канала и высокой частотой одновременного повреждения различных органов и анатомических областей. Тяжесть ножевых ран почки зависит от направления раневого канала и расположения раны по отношению к почечным сосудам. Чем рана ближе к почечной ножке, тем выше риск нарушения целостности крупных сосудов и тем больше область инфаркта почки с последующим нагноением почечной ткани. Повреждение мочеточника и чашечно-лоханочной системы в отсутствие операции влечет за собой мочевую инфильтрацию и флегмону забрюшинного пространства, при сопутствующем повреждении брюшной полости развивается перитонит.

Симптомы открытого повреждения почки во многом совпадают с признаками закрытой травмы. Есть боль и гематурия, нередко присутствует припухлость вокруг места повреждения. Кроме того, в области поясницы имеется огнестрельная, колотая или резаная рана. Самым достоверным признаком открытой травмы почки является истечение мочи из раневого канала, однако, этот симптом редко бывает явным в первые часы. Для выявления незначительных примесей мочи в кровянистом раневом отделяемом применяют специальный реактив Несслера.

Боль в области поясницы вызывает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Раннее появление и значительная выраженность данного симптома могут свидетельствовать об одновременном повреждении органов брюшной полости. Гематурия при открытых травмах почки возникает практически сразу, однако, ее выраженность не всегда коррелирует с тяжестью поражения. Встречаются как небольшие надрывы, сопровождающиеся профузной гематурией, так и тяжелые повреждения с незначительным количеством крови в моче. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда произошла травма, когда появилась кровь в моче, боль в поясничной области, проводилось ли по этому поводу лечение, обследование, были ли ранее травмы почек.
• Анализ анамнеза жизни — какими заболеваниями страдает человек, какие операции он перенес. Особое внимание обращается на заболевания почек.
• Общий анализ крови — позволяет определить признаки кровотечения (снижение уровня эритроцитов (красные клетки крови, переносящие кислород), гемоглобина (железосодержащий белок, находящийся в эритроцитах, который участвует в транспортировке кислорода и углекислого газа)).
• Общий анализ мочи — позволяет определить наличие эритроцитов (красные кровяные тельца) и выявить степень кровотечения.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочевого пузыря – позволяет оценить размеры и структуру почек, наличие скопления крови рядом с почкой, внутри мочевого пузыря.
• Внутривенная урография: в вену пациенту вводится рентгенпозитивный препарат, который через 3-5 минут выводится почками, в это время выполняется несколько снимков. Метод позволяет оценить степень травмы почки, выявить место, где имеется дефект в почке.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — высокоточный метод диагностики кист почек, основанный на возможности послойного изучения органа. Метод позволяет точно определить сфтепень повреждения почки, а также объем крови, который расположен рядом с почкой. Также с помощью этого метода можно выявить повреждение соседних органов.
• Компьютерная томография (КТ) — рентгеновское исследование, которое позволяет получить пространственное (3D) изображение органа. Метод позволяет точно определить степень повреждения почки, а также объем крови, который расположен рядом с почкой. С помощью этого метода можно оценить, продолжается ли выделение крови из почки или нет, а также выявить повреждение соседних органов.
• Нефросцинтиграфия: в вену пациента вводится безопасный радиоактивный препарат, который выводится почками. С помощью специального устройства оценивается, как почки фильтруют. Метод позволяет оценить концентрационную (способность образовывать мочу) и выделительную (способность выводить мочу) способность почек.
• Почечная ангиография: в сосуд почки через прокол бедренной артерии (крупный сосуд, расположенный в области верхней части бедра по передневнутренней поверхности) под рентгеновским контролем вводится очень тонкая трубочка, через которую в почку вводится вещество, которое видно на рентгеновском мониторе. Это наиболее информативный метод для определения степени, места повреждения. Также метод позволяет ответить на очень важный вопрос, есть в настоящее время кровотечение или нет.

Как правило, ушиб почки не предполагает каких-либо специальных терапевтических методов. Для пациента достаточно обеспечить полный покой и постельный режим. Лучше всего это сделать в условиях стационара, где пострадавший будет находиться под присмотром специалистов. Это исключит возможность развития осложнений. Поэтому чаще всего назначается госпитализация больного до полной локализации симптомов.

Показаниями к оперативному лечению могут стать следующие факторы:

• невозможность четко определить степень поражения
• значительная экстравазация мочи
• большой участок нежизнеспособной почечной ткани
• значительные повреждения
• неудовлетворительный терапевтический эффект от консервативного лечения.

При сильно выраженной гематурии и задержке мочи целесообразно поставить больному катетер. Для облегчения общего состояния при нарастающих болях, врач может назначить обезболивающие препараты – анальгетики. Для максимальной эффективности рекомендуется их введение внутримышечно или внутривенно.

В первые часы после получения травмы больному рекомендуются местные холодные процедуры, эффективно снижающие болевые ощущения и припухлость. Для скорейшего восстановления почек, не рекомендуется их сильно нагружать в плане обильного питья. Также на данном этапе больному ни к чему будут физические нагрузки. Выполнять какую-либо работу, требующую физического усилия противопоказано на протяжении нескольких недель после травмы.

Через несколько дней можно сменить тактику лечения, отдавая предпочтение тепловым процедурам. Тепло будет способствовать дальнейшему рассасыванию припухлости и гематомы, что значительно ускорит реабилитацию пациента.

Дополнительными процедурами, которые также пойдут на пользу, могут стать сеансы электрофореза, магнитотерапии, УВЧ.

Легкие степени ушиба можно лечить самостоятельно в домашних условиях, однако, только по рекомендации доктора и с контрольными посещениями лечебного учреждения. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

Осложнения

Клинические проявления зависят от тяжести повреждения и характера присоединяющихся осложнений, которые наблюдают у половины больных этой группы. Все осложнения при повреждениях почек делят на ранние и поздние, временной интервал между которыми составляет 1 месяц.

К ранним осложнениям относят шок, внутреннее кровотечение, в том числе вторичное, забрюшинную гематому, мочевые затеки, околопочечныи абсцесс и другие инфекционные процессы, перитонит (первичный или ранний), пневмонию, сепсис, мочевой свищ, артериальную гипертензию, уриному.

Мочевые затёки образуются при закрытых повреждениях почек, когда забрюшинное пространство сообщается с мочевыми путями. В местах нарушения целости верхних мочевыводящих путей моча вместе с кровью (урогематома) проникает в околопочечную или околомочеточниковую жировую клетчатку и в этих местах скапливается, образуя полости различных размеров. При повреждении чашечно-лоханочной системы и тканей почки околопочечная урогематома может образоваться сравнительно быстро, достигая значительных размеров. Незначительные повреждения сосудов приводят к обильному пропитыванию кровью околопочечной жировой клетчатки и образованию гематом. Пропитанная мочой и кровью забрюшинная жировая клетчатка в последующем нередко нагнаивается, что приводит к развитию изолированных гнойных очагов (редко) или при значительном некрозе и расплавлении жировой клетчатки - к мочевым флегмонам, перитониту (вторичному), уросепсису (чаще).

Среди поздних осложнений заслуживают внимания инфекции, вторичное кровотечение, образование артериовенозных фистул, гидронефроз, артериальная гипертензия, травматический пиело- и паранефрит, мочевые почечные свищи, камни мочевыводящих путей, сдавливание мочеточника, травматические кисты почек и пионефроз.

Почечная недостаточность грозное осложнение повреждения почек, она может развиться как в ранние, так и в поздние сроки после травмы. Её причиной могут быть повреждение не только обеих почек, но и одной (в том числе единственной) почки, закупорка или сдавление извне мочеточников, острый двусторонний пиелонефрит, а также односторонний пиелонефрит, осложнённый бактериемическим шоком, глубокие и обширные гнойно-воспалительные процессы в забрюшинной клетчатке.

Вероятность возникновения урологических осложнений при различных степенях тяжести повреждений почки следующая:

• лёгкая степень - 0-15%
• средняя -38-43%
• тяжёлая - 100%.

Частота возникновения артериальной гипертензии после повреждения почки составляет 5-12%. На ранних сроках гипертензия бывает обусловлена околопочечной гематомой, которая сдавливает почечную паренхиму. Обычно артериальная гипертензия развивается спустя 2-3 сут после травмы и самостоятельно проходит в течение 7-50 сут (в средне 29 сут). В случае если спустя несколько месяцев гипертензия не проходит, то ее пр чина, по всей видимости, наличие стойко ишемизированного участка паренхима. На поздних сроках причиной гипертензии могут быть артериовенозные свищи. Вторичное почечное кровотечение обычно наблюдают в течение 21 сутки после травмы.

Прогноз

Прогноз при закрытых повреждениях почки легкой и средней степени без развившихся осложнений благоприятный. Тяжелые повреждения и серьезные осложнения могут потребовать выполнения нефрэктомии и привести к инвалидности.

Прогноз при открытых повреждениях почек зависит от степени тяжести травмы, характера и вида повреждения этих органов, наличия осложнении, повреждений других органов при сочетанных ранениях, от своевременности и объема оказываемой помощи.

У больных, перенёсших повреждение почек, независимо от применяемых методов лечения (консервативное или оперативное) высок риск возникновении поздних осложнений. Даже при удалении поврежденной почки у половины больных в контралатеральной почке спустя тот или иной срок развиваются различные заболевания (хронический пиелонефрит, камни, туберкулёз). Всё это диктует необходимость длительного диспансерного наблюдения за лицами, перенесшими травму почки.

Только при своевременном и правильном лечении вы сможете сохранить здоровье органа, которому отводится достаточно серьезное место в процессе обеспечения жизнедеятельности всего организма! Оставайтесь рядом с нами на facebook: